SAGAブラインドマラソンセミナー2012　参加申込書

FAX：０９５２-３４-２０２２
申込み日：平成　　　　年　　　月　　　日 

【参加区分】（該当する番号に○をつけてください）

1．視覚障害者 → 視覚障害のクラス：1．B1　　2．B2　　3．B3
※1．同行者がある方で、同行者が伴走者として参加されない場合は【同行者記欄】
　　 にもご記入下さい。
　　※2．同行者が伴走者として参加される場合は、伴走者（晴眼者）としても申込書
         を記入し、お申し込みください。

　2．伴走者（晴眼者）→ 伴走歴：1．なし　　2．あり　　　　年（　　　　回）

【記入欄】
ふりがな

　男  ・　女
名　前


住　所
〒

生年月日
西　暦　　　  年　 　　月　 　　日
年　齢
　　　歳　
競技歴
　　　　　　　年　（大会への出場回数　年　　　　回）
TEL

FAX

E-Mail

集合場所
　　1．現地（佐賀県総合運動場）　　2．佐賀駅北口
【同行者記入欄】　
　ふりがな

男  ・　女
名　前


TEL

※個人情報の取り扱いについて、主催者はその重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し取り扱います。
事務局記入欄
受付日：　　年　　月　　日